Il varicocele è una dilatazione patologica delle vene del plesso pampiniforme , la rete venosa che avvolge il testicolo ,che determina un ristagno di sangue nello scroto. È la condizione vascolare più frequente nell’apparato genitale maschile: interessa tra il 15 e il 20% degli uomini adulti in generale e raggiunge il 35-40% degli uomini che si sottopongono a valutazione per infertilità di coppia, secondo i dati delle Linee Guida EAU (European Association of Urology) 2024. Non è una diagnosi da prendere alla leggera, né una da ignorare perché “spesso non fa nulla”.
Cos’è il varicocele: definizione, gradi e impatto sulla fertilità
Il varicocele si forma, nella grande maggioranza dei casi (circa il 90%), a sinistra. La ragione è anatomica: la vena spermatica sinistra drena ad angolo retto nella vena renale sinistra, anziché obliquamente come quella destra, creando una resistenza al flusso che favorisce la dilatazione retrograda. La forma bilaterale esiste ma è meno comune; quella destra isolata è rara e, quando presente, impone un approfondimento per escludere cause secondarie (masse retroperitoneali, trombosi venosa).
La classificazione in gradi
Il varicocele viene classificato secondo la scala di Dubin e Amelar in tre gradi clinici, a cui si aggiunge il grado subclinico rilevato solo all’ecografia:
- Grado subclinico: non palpabile, non visibile, evidenziato solo dall’eco-color Doppler scrotoale con manovra di Valsalva. Il reflusso esiste ma è minimo.
- Grado I: palpabile solo durante la manovra di Valsalva (il paziente viene invitato a soffiare contro la glottide chiusa, aumentando la pressione endoaddominale). Non visibile a riposo.
- Grado II: palpabile senza manovra di Valsalva, non visibile.
- Grado III: visibile attraverso la cute scrotale senza necessità di palpazione — il cosiddetto varicocele “a sacchetto di vermi”.
Il grado clinico orienta, ma non decide da solo la scelta terapeutica. Contano anche i sintomi, i parametri spermiologici e la situazione della coppia.
Il legame con la fertilità maschile
Il meccanismo con cui il varicocele compromette la fertilità non è ancora completamente chiarito nella sua interezza, ma le evidenze convergono su un dato principale: l’ipertermia testicolare. Le vene dilatate portano sangue venoso caldo vicino al testicolo, che fisiologicamente deve lavorare a 2-4°C sotto la temperatura corporea. Il ristagno di calore altera la spermatogenesi, riduce la motilità degli spermatozoi, aumenta le forme anomale (teratospermia) e può portare a riduzione del volume testicolare (ipotrofia). Uno studio pubblicato su Fertility and Sterility ha documentato miglioramenti significativi dei parametri spermiologici nel 60-70% dei pazienti operati, con tassi di gravidanza spontanea aumentati rispetto ai controlli non trattati. La correzione del varicocele va quindi considerata una misura concreta nell’approccio alla subfertilità maschile, non un trattamento di seconda linea.
Quando aspettare e quando operare: la decisione clinica per grado
Non tutti i varicoceli richiedono un intervento. La scelta dipende dall’incrocio tra grado, sintomi e contesto riproduttivo.
Grado subclinico e grado I: osservazione
Il varicocele subclinico, per definizione, non produce sintomi. Le linee guida EAU 2024 non raccomandano il trattamento routinario dei varicoceli subclinici, nemmeno in presenza di alterazioni spermiologiche lievi: le evidenze a supporto di un beneficio riproducibile sono insufficienti. Il follow-up ecografico e spermiologico periodico è la strada corretta.
Il grado I — palpabile solo con Valsalva — segue logiche simili. L’indicazione al trattamento esiste solo in presenza di dolore cronico invalidante o di infertilità documentata con parametri spermiologici significativamente compromessi e almeno due anni di tentativi di concepimento non riusciti.
Grado II: valutazione caso per caso
Il grado II è la categoria che richiede la valutazione più attenta. In assenza di sintomi e con spermiogramma nella norma, l’osservazione è giustificata. L’indicazione al trattamento si pone quando:
- il dolore scrotale cronico supera il livello di tollerabilità e risponde solo parzialmente ai FANS
- lo spermiogramma mostra oligoastenoteratospermia (OAT syndrome) in contesto di infertilità di coppia
- si documenta ipotrofia testicolare progressiva nei controlli ecografici successivi
- il paziente è giovane con varicocele monolaterale sinistro e testicolo dxs normale: prevenire il danno futuro è un’indicazione legittima
Grado III: indicazione all’intervento più frequente
Il varicocele di grado III, visibile e sintomatico nella maggior parte dei casi, rappresenta l’indicazione più consolidata al trattamento. Il dolore è quasi sempre presente — descritto tipicamente come peso o fastidio sordo al testicolo sinistro, esacerbato dalla stazione eretta prolungata — e l’impatto sulla spermatogenesi è documentato con frequenza superiore rispetto ai gradi minori. L’indicazione chirurgica, salvo controindicazioni specifiche, è generalmente raccomandata.
Le opzioni di trattamento: varicocelectomia e embolizzazione
Esistono due approcci principali alla correzione del varicocele: la varicocelectomia chirurgica e l’embolizzazione percutanea. Non sono equivalenti in tutte le situazioni, e la scelta dipende da fattori tecnici, anatomici e dalla preferenza del centro specialistico.
Varicocelectomia chirurgica
La varicocelectomia consiste nella legatura o sezione delle vene spermatiche dilatate, interrompendo il reflusso. L’approccio più diffuso e con i migliori outcome documentati è quello microchirurgico subinguinale (tecnica di Marmar), che utilizza il microscopio operatorio per visualizzare e risparmiare i vasi linfatici e l’arteria testicolare, riducendo significativamente il rischio di idrocele post-operatorio (la complicanza più frequente con le tecniche “a occhio nudo”).
Nella mia pratica clinica utilizzo l’approccio microchirurgico subinguinale: la visualizzazione ingrandita permette di distinguere con sicurezza le strutture venose da quelle arteriose e linfatiche, preservando l’irrorazione testicolare e minimizzando le complicanze. L’incisione è piccola — circa 2-3 cm — e posizionata nell’inguine.
Tipo di anestesia:Si può eseguire in anestesia locale con sedazione, con prestazione eseguibile in regime ambulatoriale.
Durata: 30-60 minuti per lato, a seconda del grado e dell’anatomia individuale.
Dove si esegue: sala operatoria in regime di day hospital. Il paziente entra al mattino e viene dimesso nel pomeriggio dello stesso giorno, salvo complicanze.
Embolizzazione percutanea
L’embolizzazione è una procedura mini-invasiva eseguita dal radiologo interventista (non dal chirurgo). Un catetere viene introdotto attraverso una vena del collo o dell’inguine e guidato fluoroscopicamente fino alle vene spermatiche, dove vengono rilasciati agenti embolizzanti (coil metallici o schiuma sclerosante) che occludono il vaso.
Vantaggi: non richiede incisione chirurgica, si esegue in anestesia locale, la ripresa è più rapida.
Svantaggi: tasso di recidiva leggermente superiore rispetto alla microchirurgia (circa 10-15% vs 3-5% della varicocelectomia microchirurgica, secondo la letteratura recente); non sempre tecnicamente fattibile a causa di varianti anatomiche venose; richiede esposizione a radiazioni ionizzanti.
L’embolizzazione è una buona alternativa in pazienti che hanno già subito un intervento chirurgico inguinale ipsilaterale (con possibile adesione delle strutture), in chi presenta controindicazioni all’anestesia generale o spinale, o quando la preferenza informata del paziente va in questa direzione dopo un’adeguata discussione.
Preparazione all’intervento
Prima della varicocelectomia, il percorso pre-operatorio standard prevede:
- Visita urologica con esame obiettivo scrotale ed eco-color Doppler testicolare per confermare il grado e valutare l’anatomia venosa
- Spermiogramma basale: fondamentale per avere un punto di partenza e misurare l’eventuale miglioramento post-operatorio
- Esami ematochimici standard: emocromo, coagulazione, gruppo sanguigno, funzionalità renale ed epatica, glicemia
- ECG e visita anestesiologica (obbligatoria in caso di anestesia spinale o generale)
- Sospensione degli antiaggreganti e anticoagulanti: la sospensione deve avvenire con adeguato anticipo (5-7 giorni per aspirina e FANS, più tempo per gli anticoagulanti orali diretti — sempre su indicazione del medico curante o del cardiologo)
- Sospensione del fumo: almeno 4 settimane prima dell’intervento. Il fumo riduce la microcircolazione e aumenta il rischio di complicanze anestesiologiche e di cicatrici ipertrofiche. È un requisito, non un suggerimento.
- Digiuno pre-anestesia: 6 ore dai solidi, 2 ore dai liquidi chiari, secondo le linee guida anestesiologiche attuali.
Il giorno dell’intervento è necessario avere qualcuno che accompagni e riporti il paziente a casa: la guida autonoma nelle ore successive all’anestesia non è consentita.
Recupero e post-operatorio
Prime 24-48 ore
Il disagio post-operatorio è generalmente lieve-moderato — una sensazione di peso e tensione scrotale, raramente dolore acuto. Il protocollo analgesico standard (paracetamolo e/o FANS orali) è sufficiente nella grande maggioranza dei casi. Il ghiaccio applicato localmente nei primi due giorni riduce il gonfiore. L’attività è limitata al riposo a letto o alla deambulazione leggera in casa.
Prima settimana
L’edema scrotale è presente e normale. Il paziente può muoversi in casa, evitando sforzi fisici, sollevamento di pesi e attività che comportino aumento della pressione addominale. Il lavoro sedentario può riprendere dopo 5-7 giorni. Il primo controllo ambulatoriale avviene in genere a 7 giorni per la valutazione della ferita.
Seconda e terza settimana
Il gonfiore si riduce del 70-80% nelle prime due-tre settimane. Residua una lieve sensibilità scrotale che può protrarsi fino al primo mese. I punti, se non riassorbibili, vengono rimossi intorno ai 10-14 giorni. L’attività fisica leggera (camminate) può riprendere dopo 10 giorni; l’attività sportiva moderata dopo 3-4 settimane.
Primo-terzo mese
La ripresa dell’attività sportiva intensa (corsa, ciclismo, palestra con carichi) è consentita da 4-6 settimane dall’intervento. I rapporti sessuali possono riprendere dopo 2-3 settimane, in assenza di dolore. Il risultato definitivo sulla spermatogenesi non si valuta prima di 3-6 mesi dall’intervento: la produzione degli spermatozoi ha un ciclo biologico di circa 72 giorni, e il miglioramento dei parametri spermiologici si manifesta gradualmente nel tempo.
Risultati attesi
Dopo varicocelectomia microchirurgica per varicocele di grado II-III con alterazioni spermiologiche, la letteratura documenta:
- Miglioramento della concentrazione spermatica nel 60-70% dei pazienti
- Miglioramento della motilità progressiva nel 50-60% dei casi
- Tasso di gravidanza spontanea entro 12-18 mesi: 30-40% nelle coppie con infertilità secondaria a varicocele isolato
- Riduzione o scomparsa del dolore scrotale cronico nell’80-90% dei pazienti sintomatici
I risultati variano in base all’età del paziente (i pazienti più giovani rispondono meglio), alla durata del varicocele, alla presenza di altri fattori di infertilità nella coppia e al grado iniziale di compromissione testicolare. Non è corretto promettere una gravidanza come outcome certo: la correzione del varicocele migliora le condizioni, non le garantisce. Il counseling della coppia deve essere parte integrante del percorso.
Rischi e complicanze
Come in ogni intervento chirurgico, esistono complicanze possibili da conoscere prima di decidere.
Complicanze precoci (entro i primi giorni):
- Ematoma scrotale: raro con la tecnica microchirurgica, richiede drenaggio solo se di grosse dimensioni
- Infezione della ferita: incidenza molto bassa (<1%), trattata con antibiotici orali
- Dolore post-operatorio superiore al previsto: gestito con terapia analgesica orale
Complicanze tardive:
- Idrocele: accumulo di liquido intorno al testicolo, è la complicanza più frequente con le tecniche non microchirurgiche (5-15%); con la microchirurgia scende sotto il 2%. Nei casi sintomatici richiede una piccola procedura ambulatoriale di drenaggio
- Atrofia testicolare: molto rara (<0,5%) e quasi sempre associata a legatura accidentale dell’arteria testicolare — evenienza quasi eliminata dalla visualizzazione microchirurgica
- Recidiva del varicocele: 3-5% con la varicocelectomia microchirurgica, contro il 10-15% dell’embolizzazione
- Mancato miglioramento spermiologico: il danno testicolare preesistente può essere irreversibile se il varicocele è presente da molti anni con ipotrofia avanzata
La scelta di un urologo con specifica formazione microchirurgica e di una struttura dotata di strumentazione idonea riduce significativamente il profilo di rischio.
FAQ — Domande frequenti
Il varicocele fa sempre male? No. Il varicocele di basso grado è spesso del tutto asintomatico e scoperto casualmente durante una visita urologica o un’ecografia eseguita per altri motivi. Il dolore — descritto come peso o fastidio sordo al testicolo sinistro, che peggiora stando in piedi a lungo — è tipico dei gradi II e III, ma non è universale nemmeno in questi casi.
Posso restare fertile anche con il varicocele? Sì. Molti uomini con varicocele hanno parametri spermiologici nella norma e non hanno difficoltà riproduttive. Il varicocele aumenta il rischio di alterazioni spermiologiche, ma non determina automaticamente infertilità. La valutazione dello spermiogramma è l’unico modo per capire se e quanto il varicocele stia incidendo sulla fertilità nel singolo paziente.
Quanto tempo dopo l’intervento posso avere figli? Lo spermiogramma di controllo va eseguito non prima di 3 mesi dall’intervento, idealmente a 6 mesi. Il miglioramento dei parametri spermiologici può continuare fino a 12-18 mesi. Se la coppia stava pianificando una fecondazione assistita, è ragionevole attendere 6 mesi dopo la varicocelectomia per rivalutare lo spermiogramma e discutere con il centro di PMA se i parametri ottenuti consentano tecniche meno invasive.
Varicocelectomia o embolizzazione: cosa scelgo? La varicocelectomia microchirurgica ha tassi di recidiva inferiori ed è la tecnica con il maggior numero di studi a supporto dell’efficacia riproduttiva. L’embolizzazione è preferibile in chi ha già subito interventi chirurgici inguinali ipsilaterali, in chi non può o non vuole sottoporsi ad anestesia spinale/generale, o per ricorrenze post-chirurgiche. La scelta va fatta in accordo con l’urologo dopo una valutazione individuale.
L’intervento si fa in day hospital? Sì, nella grande maggioranza dei casi. Il paziente viene dimesso in giornata, a poche ore dall’intervento, con indicazioni scritte per la gestione domiciliare delle prime 48 ore.
Il varicocele può tornare dopo l’operazione? La recidiva è possibile, con un’incidenza del 3-5% con la varicocelectomia microchirurgica. Di norma si manifesta entro i primi due anni e viene diagnosticata con l’eco-color Doppler al controllo. In caso di recidiva sintomatica o con impatto spermiologico, l’embolizzazione percutanea è spesso preferita come secondo trattamento.
evo operarmi anche se il varicocele non mi dà fastidio? Non necessariamente. L’assenza di dolore non esclude l’indicazione al trattamento: se lo spermiogramma mostra alterazioni significative in un paziente che desidera avere figli, l’intervento può essere indicato anche in assenza di sintomi. Se il paziente è giovane e asintomatico con spermiogramma normale, il follow-up periodico è la scelta più prudente. Ogni caso va valutato individualmente.
Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce la consulenza medica specialistica. Alcune parti del contenuto sono state generate con il supporto dell’intelligenza artificiale e successivamente revisionate. Rivolgiti a un urologo qualificato per una valutazione personalizzata.