ricostruzione mammaria

Dopo l’intervento di mastectomia, il volume e la forma della mammella possono essere ristabiliti anche con l’impiego di materiale alloplastico: gli impianti protesici.
La moderna ricostruzione mammaria ha inizio nel 1964 con l’introduzione degli impianti mammari in silicone. Da quel momento, i materiali si sono evoluti, come la forma dell’involucro, il materiale polimerico di rivestimento e di riempimento.
La ricostruzione con protesi offre numerosi vantaggi:

• è una procedura chirurgica non eccessivamente complessa;
• la cute e i tessuti di copertura sono quelli adiacenti al sito mastectomizzato quindi essenzialmente simili a quelli nativi;
  - non ci sono complicanze del sito donatore;
• tempo di recupero post-operatorio minore rispetto alla stessa procedura con tessuto autologo.
• Le caratteristiche che dovrebbe avere una paziente ideale candidata alla ricostruzione con protesi sono:
  • Body mass index (BMI) <30;
  • BMI >30 ma <40 in pazienti che non possiedono altre co-morbilità che possono influenzare negativamente la perfusione dei tessuti (fumo di sigaretta, patologie concomitanti, ecc);
  • Personale richiesta di un ricovero più breve;
  • Mastectomia bilaterale e mastectomie profilattiche.

Ricordiamo che per intervento ricostruttivo in un tempo si intende il completamento sia della procedura di mastectomia che della ricostruzione in un’unica seduta chirurgica.
Sono candidabili ad un intervento ricostruttivo in un unico tempo le donne con una seno non ptotico e di piccole dimensioni, oppure le donne con una già adeguata copertura tissutale al momento della mastectomia e rimane la procedura ottimale per le pazienti che scelgono di non sottoporsi ad un secondo intervento chirurgico. La mammella controlaterale viene solitamente simmetrizzata nella stessa seduta.
La procedura in un tempo rimane comunque meno frequente rispetto all’intervento in due tempi a causa della inadeguata copertura tissutale che hanno la maggior parte delle pazienti, specialmente in pz con seno di medie e grandi dimensioni.

E’ la tecnica più comunemente usata e consiste nel posizionamento iniziale, nel corso della stessa seduta della mastectomia, di un espansore tissutale. Esso viene posizionato in una tasca che il chirurgo ricava profondamente al muscolo grande pettorale e viene ricoperta dal tessuto cutaneo e sottocutaneo corrispondente. Può essere anche adoperato il muscolo serrato anteriore per fornire una copertura addizionale all’espansore.
L’espansore tissutale è un involucro in silicone che viene progressivamente riempito con soluzione fisiologica attraverso una “porta” integrata sulla superficie della protesi stessa.
Il processo di riempimento comincia da una a tre settimane dopo il suo posizionamento ed si completa una volta raggiunto il volume desiderato.
Diversi mesi dopo l’ultima seduta di espansione, quando i tessuti hanno avuto il tempo di espandersi, la paziente può procedere col secondo tempo ricostruttivo, in cui sostituirà l’espansore mammario con una protesi in gel di silicone e, se la paziente lo desidera, eseguire una mastoplastica controlaterale di simmetrizzazione, al fine di ottimizzare e migliorare il risultato estetico della ricostruzione mammaria.

Con l’aumento degli interventi di chirurgia ricostruttiva con lembi muscolocutanei e con il miglioramento delle tecniche microchirurgiche, anche la moderna ricostruzione con tessuti autologhi ha avuto un notevole incremento e diffusione.
Per lembo muscolocutaneo si intende un segmento muscolare, la cute e il grasso sovrapposti ad esso che può essere trasportato nella posizione voluta con la sua vascolarizzazione originaria intatta (sia il peduncolo principale sia le arterie perforanti che irrorano la cute e lo strato lipidico).
Alternativamente, è possibile utilizzare un lembo “libero” (o microchirurgico), che consiste nel prelevare il lembo e il suo asse vascolare e trasferire l’intero pezzo nel sito donatore, anastomizzando le arterie e le vene principali del lembo con i vasi locali. Una nuova versione, chiamata lembo libero perforante, prevede addirittura il prelievo solo della cute e del grasso con i propri rami vascolari, lasciando il muscolo in sede, preservandone anche la funzione.

I vantaggi di una ricostruzione autologa sono molteplici:

• Un profilo mammario ed una sensazione tattile più “naturale”;
• Una corrispondenza migliore con la mammella controlaterale (specie se ptosica) quando non è desiderato un intervento di simmetrizzazione;
• Può essere l’unico intervento possibile là dove la cute e i tessuti non fossero più adatti ad una espansione (procedura tipicamente preparatoria per l’impianto protesico) a causa di cicatrici o di cambiamenti strutturali provocati dalla radioterapia.

Lembo Tram
La ricostruzione con tessuto autologo più comunemente usata è il TRAM FLAP, ossia transverse rectus abdominus myocutaneous flap. Il lembo è una posizione di cute grasso e muscolo retto addominale, di forma ellittica, prelevata dalla regione addominale inferiore. La vascolarizzazione del lembo proviene dalle perforanti che fanno parte della arborizzazione che avviene tra le arterie epigastriche superiori e le epigastriche inferiori nei muscoli retti addominali.
Alcune donne necessitano di una quantità di tessuto che un solo muscolo retto addominale non può fornire, quindi si può procedere col sollevamento di entrambi i retti così da poter trasportare una porzione maggiore di cute e grasso e ridurre il rischio di necrosi del lembo.

Free TRAM flap
Diversamente dal lembo TRAM classico, che viene lasciato attaccato al suo margine sottocostale e spostato nella sede mastectomizzata attraverso un tunnel sottocutaneo, il free TRAM flap viene completamente rimosso dalla regione addominale e direttamene trasferito nella regione ricevente. La vascolarizzazione epigastrica che fornisce il supporto sanguigno viene anastomizzata con quella del sito donatore, che, solitamente, è formato dalla mammaria interna o dalla toracodorsale.

Latissimus dorsi (LD) flap
La ricostruzione con il muscolo Grande Dorsale è un’accettabile alternativa terapeutica per tutte quelle pazienti che richiedono una ricostruzione con tessuto autologo che non sono candidabili alla ricostruzione con TRAM flap e non candidabili neppure alla ricostruzione protesica. Le motivazioni possono essere varie: compromissione del sito mastectomizzato a causa di traumi chirurgici o radioterapia, cicatrici, obesità, tabagismo attivo, gravi comorbilità.
Oppure può essere utilizzato in quelle pazienti con mastectomia parziale insoddisfatte del profilo mammario o ancora in quelle che dopo una ricostruzione con altro tessuto autologo, sono andate incontro a perdita dei lembi.
La complicanza più comune dell’LD flap è il sieroma del sito donatore.

Lembi Perforanti
I lembi con arterie perforanti consistono in un lembo prelevato da una regione donatrice che comprende solamente cute e grasso sottocutaneo, preservando il muscolo sottostante.
Tra le varie tipologie di prelievi che sono nati nel tentativo di non ledere la parete addominale o altre regioni muscolari, troviamo:
- DIEP perforator flap (deep inferior epigastric perforator) utilizza come sito donatore il medesimo previsto per il lembo TRAM ma senza muscolo. La valutazione di una adeguata vascolarizzazione della regione può essere effettuata tramite angioTC e RMN. I vantaggi di questa procedura con risparmio del muscolo sono: una minor incidenza di lassità e faticabilità addominale, una diminuzione del dolore postoperatorio, un ricovero più breve.
- SEIA perforator flap (superficial inferior epygastric perforator). Questa tecnica prevede come sito donatore lo stesso del DIEP, ma rispetto ad esso è meno invasivo. Sono candidabili le pazienti con una adeguato calibro e afflusso dei vasi epigastrici inferiori superficiali, la valutazione può avvenire anche intraoperativamente, il che consente di convertire la procedura in caso di apporto insufficiente.
- GAP perforator flap (gluteal artery perforator) è una procedura nata dalla necessità di trovare un sito donatore alternativo all’addome in caso di insufficiente spessore del grasso sottocutaneo, tale da non essere adatto alla ricostruzione. L’area scelta come sostitutiva è la regione glutea, irrorata dalla omonima arteria. Il tessuto a disposizione è quasi sempre sufficiente e senza sacrificare il muscolo grande gluteo. Gli svantaggi del procedimento includono la difficoltà tecnica dell’intervento e la possibilità di danneggiamento del nervo sciatico (non che eventuali insoddisfazioni estetiche date dalla cicatrice).
- TUG flap (Transverse upper gracilis) prevede il prelievo del muscolo gracile prossimale e del suo peduncolo. La procedura evita cicatrici nella regione glutea.